<%@ tag language="java" pageEncoding="UTF-8"%>
<%@tag import="java.text.*"%>
<%@ tag import="java.util.*"%>
<%@ taglib prefix="c" uri="http://java.sun.com/jsp/jstl/core"%>

<form action="PatientRegistrationServlet" method="post"
	id="registrationForm">
	<input type="hidden" name="submitted" value="true" />
	<div>
	<%
			DateFormat day = new SimpleDateFormat("dd");
			DateFormat month = new SimpleDateFormat("MM");
			DateFormat year = new SimpleDateFormat("yyyy");
			Date date = new Date();
		%>
		<table>
			<tr>
				<td>Прізвище:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text" name="lastName" />
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Ім'я:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text" name="firstName" />
				</td>
				<td><span> <c:if
							test="${param.submitted && empty param.firstName}">
							Please enter your name
						</c:if> </span></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>По батькові:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text"
					name="middleName" />
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Стать:</td>
				<td><label> <input type="radio" name="gender"
						value="Чоловіча" checked="checked" />Чоловіча</label> <label> <input
						type="radio" name="gender" value="Жіноча" />Жіноча</label></td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Дата народження:</td>
				<td><span id="star">*</span><select name="day">
						<option value="1">1</option>
						<option value="2">2</option>
						<option value="3">3</option>
						<option value="4">4</option>
						<option value="5">5</option>
						<option value="6">6</option>
						<option value="7">7</option>
						<option value="8">8</option>
						<option value="9">9</option>
						<option value="10">10</option>
						<option value="11">11</option>
						<option value="12">12</option>
						<option value="13">13</option>
						<option value="14">14</option>
						<option value="15">15</option>
						<option value="16">16</option>
						<option value="17">17</option>
						<option value="18">18</option>
						<option value="19">19</option>
						<option value="20">20</option>
						<option value="21">21</option>
						<option value="22">22</option>
						<option value="23">23</option>
						<option value="24">24</option>
						<option value="25">25</option>
						<option value="26">26</option>
						<option value="27">27</option>
						<option value="28">28</option>
						<option value="29">29</option>
						<option value="30">30</option>
						<option value="31">31</option>
				</select> <select name="month">
						<option value="0">січня</option>
						<option value="1">лютого</option>
						<option value="2">березня</option>
						<option value="3">квітня</option>
						<option value="4">травня</option>
						<option value="5">червня</option>
						<option value="6">липня</option>
						<option value="7">серпня</option>
						<option value="8">вересня</option>
						<option value="9">жовтня</option>
						<option value="10">листопада</option>
						<option value="11">грудня</option>
				</select> <input type="text" size="3" name="year">року</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Країна:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text" name="country" />
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Область:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text" name="region" />
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Регіон:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text" name="district" />
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Місто:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text" name="city" />
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Вулиця:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text" name="street" />
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Будинок:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text" name="house" />
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Квартира:</td>
				<td><span id="star">*</span><input type="text" name="flat" />
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Медична картка</td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Дата створення:</td>
				<td>
					<input type="text" readonly="readonly" size="5" name="dayCreate" value="<%=day.format(date)%>"> 
					<input type="text" readonly="readonly" size="5" name="monthCreate" value="<%=month.format(date)%>"> 
					<input type="text" readonly="readonly" size="5" name="yearCreate" value="<%=year.format(date)%>">
				</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr>
				<td>Додаткова інформація:</td>
				<td><textarea rows="10" cols="40" name="otherInfo"></textarea></td>
				<td></td>
			</tr>
		</table>
		<input type="submit" value="Додати" />
	</div>
</form>
